髪質・頭皮
データ送信フォーム

前のページで入力された髪質・頭皮診断の内容をシエラ・グラムに送信しておくことで、ご来店時に内容をご一緒に確認しながらカウンセリングを受けていただくことができます。 

下のお名前入力欄に入力後、「送信する」ボタンを押してください。
なお、ご来店時にはこちらに入力していただいたお名前でカウンセリングデータの照会を行いますのでなるべく他の方と重複しないようなお名前をご入力ください。
（また、送信いただいたデータの保管期限はおおよそ1ヶ月程度となりますのでご注意ください。）

 

 

お名前（ニックネーム） ※必須：15文字以内で入力をお願いします。